医疗服务
Medical Service
参保职工在医保定点医疗机构看病就医，可按规定报销医疗费用。具体待遇保障内容如下：
（一）职工基本医保
主要保障参保职工发生的门诊（含普通门诊、门诊慢性病、门诊重特大疾病、门诊特定药品）和住院医疗费用，同时包含个人账户待遇保障。
1.个人账户待遇
随用人单位参加职工医保的在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。个人账户资金可用于支付参保人近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加居民医保的个人缴费，并可用于支付参保人员本人及其已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
2.普通门诊保障
参保职工在定点医疗机构门诊就医时发生的普通门诊费用，按规定进行门诊结算报销。 门诊统筹起付标准按次设定，每次不超过 40 元，基层定点医疗机构不设起付标准。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1800 元，退休人员年度最高支付限额2300元。起付标准以上、年度限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，门诊统筹按比例报销。在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为 55％；在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为 60％；在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为 65％。退休人员的支付比例高于在职职工 10 个百分点。
3. 门诊慢特病保障。
参保人员罹患需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)，如恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭、重性精神病等，在定点医疗机构发生的门诊政策范围内医疗费用，医保按比例报销，每月或每年有报销限额。
4. 门诊特定药品保障。
用于治疗癌症、罕见病等重特大疾病的临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高、适于门诊治疗的国家谈判药品，作为门诊特定药品，并纳入 “双通道”管理范围。 门诊特定药品在定点医疗机构与 “双通道”药店执行统一的医保支付政策，没有起付线，报销比例为 85%。
5.住院保障
职工医保的住院报销起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的 10%，不同级别医疗机构起付标准不同。起付标准以上、最高支付限额以下的住院政策范围内费用，职工医保报销比例根据不同级别医疗机构适当拉开差距。
（二）职工大额医疗费用补充保险。
参加基本医疗保险的职工，每年再缴纳 130 元可参加职工大额医疗费用补充保险。在职工基本医保年度报销额度用完后， 由职工大额医疗费用补充保险再报销，一年可再报销 40 万元。
（三）生育保险。
职工随用人单位参加生育保险，职工个人不缴费， 由用人单位按规定缴纳生育保险费，与职工基本医疗保险统一征缴。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。男职工的无工作单位配偶，符合国家和省计划生育规定生育的，可从生育保险中享受一次性生育补助金。
郑州市职工医保待遇政策明白卡
险种 | 待遇类别 | 基本政策 | ||||
职工基本医疗保险 |
个人账户待遇 | 参保类型 | 划入额度 | 使用范围 | ||
在职职工 | 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户 | 个人账户资金可用于支付参保人近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参 加居民医保的个人缴费，并可用于支付 参保人员本人及其已参保的近亲属在定 点医药机构就医购药发生的个人自付医 药费用。 | ||||
退休职工 |
定额（95 元/月） | |||||
普通门诊待遇 | 医疗机构级别 | 起付标准（元） | 报销比例（%） | 支付限额（元） | ||
省级三级甲等医院 | 40 | 在职55%；退休65% |
在职 1800/人/年；退休 2300/人/年 | |||
省、市、县级其他等级定点医 疗机构 |
40 | 在职 60%；退休70% | ||||
乡镇卫生院、社区卫生服务中 心 |
无 | 在职 65%；退休75% | ||||
备注：一天（自然日）内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的，只负担一次起付 标准；年度支付限额仅限当年使用，下年度不结转、不累计。 | ||||||
门诊慢性病待遇 |
申报方式 | 由定点医疗机构或医保经办机构通过郑州市互联网医疗保障服务平台提 交参保人信息及申报“ 门诊慢特病 ”病种相关资料,可按规定随时在网上申报。 | ||||
序号 | 病种名称（元） | 报销比例（%） | 支付限额（元） | |||
1 | 恶性肿瘤 | 85% | 1000 元/月 | |||
2 | 异体器官移植 | 85% | 术后 0 到 1 年 5500 元/月； 术后 1 到 3 年 4000 元/月； 术后 3 年以上 3200 元/月 | |||
3 | 造血干细胞移植 | 85% | 术后 0 到 1 年 5500 元/月； 术后 1 到 3 年 4000 元/月； 术后 3 年以上 2500 元/月 | |||
4 | 伴严重并发症糖尿病 | 85% | 300 元/月 | |||
5 | 肝硬化失代偿期 | 85% | 300 元/月 | |||
6 | 系统性红斑狼疮 | 85% | 300 元/月 | |||
7 | 强直性脊柱炎 | 85% | 350 元/月 | |||
8 | 帕金森氏病 | 85% | 250 元/月 | |||
9 | 急性脑血管病后遗症 | 85% | 200 元/月 | |||
10 | 冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型） | 85% | 240 元/月 | |
11 | 高血压（伴靶器官损害） | 85% | 200 元/月 | |
12 | 类风湿关节炎 | 85% | 300 元/月 | |
13 | 慢性支气管炎肺气肿 | 85% | 150 元/月 | |
14 | 慢性肺源性心脏病 | 85% | 200 元/月 | |
15 | 结核病 | 85% | 170 元/月 | |
16 | 肺间质纤维化 | 85% | 400 元/月 | |
17 | 慢性心力衰竭 | 85% | 300 元/月 | |
18 | 慢性丙型肝炎 | 85% | 2600 元/月 | |
19 | 骨髓增生异常综合征 | 85% | 1000 元/月 | |
20 | 视网膜静脉阻塞 | 85% | 170 元/月 | |
21 | 高脂血症 | 85% | 120 元/月 | |
22 | 前列腺增生（中、重度） | 85% | 250 元/月 | |
23 | 血管性痴呆 | 85% | 400 元/月 | |
24 | 肾病综合征 | 85% | 1000 元/月 | |
25 | 抑郁症（中、重度） | 85% | 300 元/月 | |
26 | 炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病） | 85% | 280 元/月 | |
27 | 精神分裂症 | 85% | 150000/年 | |
28 | 分裂情感性障碍 | 85% | 150000/年 | |
29 | 持久的妄想性障碍（偏执性精神病） | 85% | 150000/年 | |
30 | 双相（情感）障碍 | 85% | 150000/年 | |
31 | 癫痫所致精神障碍 | 85% | 150000/年 | |
32 | 精神发育迟滞伴精神障碍 | 85% | 150000/年 | |
33 | 终末期肾病（血液透析、腹膜透析） | 85% | 7000 元/月，6000元/月 | |
备注：慢性丙型肝炎限在郑州市第一、第二、第三、第六人民医院、郑州市中心医院、郑州 人民医院、郑州市中医院、中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院 、中国人民武装警察部队河南省总队医院申报。 | ||||
门诊重特大疾病待 遇 |
申报方式 | 由定点医疗机构或医保经办机构通过郑州市互联网医疗保障服务平台提 交参保人信息及申报“ 门诊慢特病 ”病种相关资料,可按规定随时在网上申报。 | ||
序号 | 病种名称 | 报销比例（%） | 合规医疗费支付限额（元） | |
1 | I 型糖尿病 | 85% | 400 元/月 | |
2 | 甲状腺机能亢进 | 85% | 200 元/月 | |
3 | 再生障碍性贫血 | 85% | 1250 元/月 | |
4 | 初治肺结核 | 85% | 850 元/月，限 6 个 月 | ||
5 | 复治肺结核 | 85% | 880 元/月，限 8 个 月 | ||
6 | 结核性胸膜炎 | 85% | 750 元/月，限 12 个 月 | ||
7 | 单耐药肺结核 | 85% | 850 元/月，限 6-18个月 | ||
8 | 多耐药肺结核 | 85% | 1200 元/月，限 6-24 个月 | ||
9 | 耐多药肺结核 | 85% | 1670 元/月，限 24 个月 | ||
备注：乙类药品及诊疗项目首自付比例为0 | |||||
险种 | 待遇类别 | 基本政策 | ||||
职工基本医疗保险 |
门诊特药待遇 |
申报方式 | 申报方式：由定点医疗机构或医保经办机构通过郑州市互联网医疗保障 服务平台提交参保人信息及申报“ 门诊慢特病 ”病种相关资料,可按规定随时在网上申报。 | |||
报销政策 | 报销政策：参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹 基金支付范围，不设起付线，门诊特定药品需自付一定比例后职工医保统筹基金支付比例为85％。 | |||||
备注：参保人享受门诊规定病种、重特大疾病门诊病种、门诊特定药品待遇，累计 不超过 2 个；参保人员因同一疾病或不同疾病需在门诊同时使用2 种门诊特定药品的，应符合临床诊疗指南、临床路径和药品说明书等相关规定。住院治疗期间不能重复享受门诊特定药品、重特大疾病相关药品待遇。 | ||||||
住院待遇 | 医疗机构级别 | 起付标准（元） | 报销比例（%） | 支付限额（元） | ||
乡镇卫生院、社区医疗机构 | 200 元 | 在职 95%；退休97% |
15 万/人/年 | |||
省级一级，市级一 级、二级，县级一级、 二级、三级医疗机构 |
300 元 |
在职 95%；退休97% | ||||
省级三级非甲等、二级，市级三级医疗机 构 |
600 元 |
在职 90%；退休95% | ||||
省级三级甲等医院 | 900 元 | 在职 88%；退休93% | ||||
备注：职工年度内第二次及以后住院起付线减半。 | ||||||
职工大额医疗费用补充保险 | 保障范围 | 医疗机构级别 | 起付标准（元） | 报销比例（%） | 支付限额（元） |
基本医保最高支付限额以上 费用 |
不区分医疗机构级 别 |
超过基本医保统筹基金 15万元 以上的符合规定的医 疗费用 | 参保人员在定点医疗机构就医报销比例 90% ;在非定点医疗机构就医报销比例85% |
40 万/人/年 | |
生育保险 |
生育医疗费待遇 | 项目 | 基本政策 | 待遇标准（元） | |
产检检查费用 | 生育前连续缴费满 9 个月的，不收票据 统一报 1200 元/例；不满 9 个月的，每 缴一个月，基金支付产前检查费 100 元。 | ||||
住院分娩费用 |
正常分娩 | 省级三甲定点医院 2200 元/例；其他定点医院 2000 元/例；异地就医：定额 2000 元/例。 | |||
异常分娩(难产) | 省级三甲定点医院 2800 元/例；其他 定点医院 2600 元/例；异地就医：定额 2800 元/例。 | ||||
异常分娩（剖宫产） | 省级三甲定点医院 4500 元/例；其他定点医院 4300 元/例；异地就医：定额 4300 元例。 | ||||
剖宫产同时做其他妇产科手 术 | 定额：5000 元/例 | ||||
计划生育费用待遇 | 放置（取出）宫内节育器 | 省级三甲定点医院 150 元/例；其他定点医院 130 元/例 | |||
输精管结扎术 | 省级三甲定点医院 1200 元/例；其他定点医院 1000 元/例 | ||||
输卵管结扎术 | 省级三甲定点医院 2600 元/例；其他定点医院 2400 元/例 | ||||
输精（卵）管复通术 | 省级三甲定点医院 4000 元/例；其他定点医院 3800 元例 | ||||
早期妊娠需在门诊终止妊娠 | 省级三甲定点医院 300 元/例；其他定点医院 280 元/例 | ||||
12 周以上住院终止妊娠 | 省级三甲定点医院 1000 元/例；其他定点医院 800 元/例 | ||||
引产 | 省级三甲定点医院 1500 元/例；其他定点医院 1300 元/例 | ||||
生育津贴待遇 | 女职工生育：享受 98 天津贴(符合计划生育规定的，增加 3 个月津贴) 难产：增加 15 天津贴 | ||||
多胞胎：每多一婴儿增加 15 天津贴 怀孕满 4 个月：享受 42 天津贴 怀孕未满 4 个月：享受 15 天津贴 | ||
备注：自2024 年12 月1 日起，参加郑州市生育保险的女职工生育或终止妊娠的，对符合规定的生育津贴自动生成 申报数据，医疗保险经办机构审核后，一次性发放至参保女职工个人银行账户。 | ||