医疗服务
Medical Service
一、参保居民在哪里看病就医能获得医保报销？
参保居民在医保定点医疗机构看病就医可按规定获得医保报销。 比如在当地医保定点的村卫生室、 乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县人民医院、县中医院、市人民医院、市中医院等医疗机构。
二、参保居民普通门诊能报销吗？
能。在医保定点医疗机构看普通门诊，医保目录范围内费用可以报销 65%左右，一年最多可以报销 300 元。
三、参保居民享受医保门诊慢性病待遇的条件有哪些？
参保居民享受医保门诊慢性病待遇需要同时具备以下三个条件：
1.所患疾病是当地确定的医保门诊慢性病的病种。
2.本人申请，专业医生审核通过。可在住院的医院申请，也可在医保服务窗口提交相关资料申请。
3.在门诊慢性病定点医院使用相应的药品和检查项目。
四、哪些医疗费用可以医保报销？怎样报销？
参保居民在医保定点医院发生的医保政策范围内医疗费用可以纳入医保报销。 医保政策范围内医疗费用是指医保可以按比例支付的费用，纳入医保支付范围的药品、检查、诊疗、床位费等医疗费用中，分为甲类和乙类两种， 甲类费用可由医保直接按比例支付，乙类费用要先按一定比例扣除后剩余的部分，医保再按比例支付。
五、住院花费比较高，城乡居民大病保险怎么申请报销？
大病保险不需要申请就可以直接报销。大病保险是在基本医保按比例报销的同时，把按比例个人负担的部分累计到大病保险可以报销的费用里，当相应费用累计到 1.1 万元时，超出 1.1 万元以上的部分，大病保险直接报销 60%，超出 10 万元时，报销 70%。大病保险和居民基本医保共同在一个自然年度内最高可以报销55万元。
郑州市城乡居民医保待遇政策明白卡
险种 | 待遇类别 | 基本政策 | ||||||
基本医疗保险 |
普通门诊待遇 | 医疗机构级别 | 起付标准（元） | 报销比例（%） | 支付限额（元） | |||
乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站、所）、 村卫生室 |
无 |
65% |
300 | |||||
省、市、县级其他等级定点医疗机构 | 40 | 55% | ||||||
省级三级甲等医院 | 40 | 45% | ||||||
备注：一天（自然日）内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的，只负担 一次起付标准；年度支付限额仅限当年使用，下年度不结转、不累计。 | ||||||||
门诊慢特病待遇 |
慢性病 病种 | 申报方式：由定点医疗机构或医保经办机构通过郑州市互联网 医疗保障服务平台提交参保人信息及申报“门诊慢特病”病种相 关资料,可按规定随时在网上申报 | ||||||
序号 | 病种名称 | 报销比例（%） | 支付限额（元） | |||||
1 | 恶性肿瘤 | 70% | 600 元/月 | |||||
2 | 异体器官移植 | 70% | 术后 0 到 1 年 3600 元/月； 术后 1 到 3 年2500 元/月； 术后 3 年以上 2000 元/月 | |||||
3 | 造血干细胞移植 | 70% | 术后 0 到 1 年 3600 元/月； 术后 1 到 3 年2500 元/月； 术后 3 年以上 1000 元/月 | |||||
4 | 伴严重并发症糖尿病 | 70% | 200/月 | |||||
5 | 肝硬化失代偿期 | 70% | 200/月 | |||||
6 | 系统性红斑狼疮 | 70% | 200/月 | |||||
7 | 强直性脊柱炎 | 70% | 250/月 | |||||
8 | 帕金森氏病 | 70% | 150/月 | |||||
9 | 急性脑血管病后遗症 | 70% | 120/月 | |||||
10 | 冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型） | 70% | 180/月 | |||||
11 | 高血压（伴靶器官损害） | 70% | 120/月 | |||||
12 | 类风湿关节炎 | 70% | 180/月 | |||||
13 | 慢性支气管炎肺气肿 | 70% | 120/月 | |||||
14 | 慢性肺源性心脏病 | 70% | 120/月 | |||||
15 | 结核病 | 70% | 100/月 | |||||
16 | 肺间质纤维化 | 70% | 250/月 | |||
17 | 慢性心力衰竭 | 70% | 210/月 | |||
18 | 慢性丙型肝炎 | 70% | 1600/月 | |||
19 | 骨髓增生异常综合征 | 70% | 600/月 | |||
20 | 视网膜静脉阻塞 | 70% | 100/月 | |||
21 | 高脂血症 | 70% | 100/月 | |||
22 | 前列腺增生（中、重度） | 70% | 150/月 | |||
23 | 血管性痴呆 | 70% | 250/月 | |||
24 | 肾病综合征 | 70% | 600/月 | |||
25 | 抑郁症（中、重度） | 70% | 180/月 | |||
26 | 炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病） | 70% | 180/月 | |||
27 | 精神分裂症 | 70% | 150000/年 | |||
28 | 分裂情感性障碍 | 70% | 150000/年 | |||
29 | 持久的妄想性障碍（偏执性精神病） | 70% | 150000/年 | |||
30 | 双相（情感）障碍 | 70% | 150000/年 | |||
31 | 癫痫所致精神障碍 | 70% | 150000/年 | |||
32 | 精神发育迟滞伴精神障碍 | 70% | 150000/年 | |||
33 | 终末期肾病（血液透析、腹膜透析） | 85% | 7000 元/月， 6000 元/月 | |||
备注：慢性丙型肝炎限在郑州市第一、第二、第三、第六人民医 院、郑州市中心医院、郑州人民医院、郑州市中医院、中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院 、中国人民武装警察部队河南省总队医院申报。 | ||||||
门诊重特大疾病 待遇 |
重特大疾 病病种 | 申报方式：由定点医疗机构或医保经办机构通过郑州市互联网 医疗保障服务平台提交参保人信息及申报“门诊慢特病”病种相 关资料,可按规定随时在网上申报 | ||||
序号 | 病种名称 | 报销比例（%） | 合规医疗费支付限额（元） | |||
1 | I 型糖尿病 | 80% | 400 元/月 | |||
2 | 甲状腺机能亢进 | 80% | 200 元/月 | |||
3 | 再生障碍性贫血 | 80% | 1250 元/月 | |||
4 | 苯丙酮尿症 （经典型苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症） |
80% | 经典型苯丙酮尿症 20000 元/年； 四氢生物蝶呤缺乏症不限额 | |||
5 | 初治肺结核 | 80% | 850 元/月，限 | |||
6 个月 | ||||||
6 | 复治肺结核 | 80% | 880 元/月，限8 个月 | |||
7 | 结核性胸膜炎 | 80% | 750 元/月，限12 个月 | |||
8 | 单耐药肺结核 | 80% | 850 元/月，限6-18 个月 | |||
9 | 多耐药肺结核 | 80% | 1200 元/月，限6-24 个月 | |||
10 | 耐多药肺结核 | 80% | 1670 元/月，限 24 个月 | |||
备注：乙类药品及诊疗项目首自付比例为0 | ||||||
门诊特药待遇 | 申报方式：由定点医疗机构或医保经办机构通过郑州市互联网医疗保障服务 平台提交参保人信息及申报“ 门诊慢特病”病种相关资料,可按规定随时在网上申报 | |||||
报销政策：参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金 支付范围，不设起付线，门诊特定药品需自付一定比例后城乡居民医保统筹基金支付比例为80％。 | ||||||
备注：参保人享受门诊规定病种、重特大疾病门诊病种、门诊特定药品待遇， 累计不超过 2 个；参保人员因同一疾病或不同疾病需在门诊同时使用2 种门 诊特定药品的，应符合临床诊疗指南、临床路径和药品说明书等相关规定。 住院治疗期间不能重复享受门诊特定药品、重特大疾病相关药品待遇。 | ||||||
险种 | 待遇类别 | 基本政策 | ||||
基本医疗保险 |
住院待遇 | 医疗机构级别 | 医院范围 | 起付标准（元） | 报销比例（%） | 支付限额 （万元） |
乡级 | 乡镇卫生院、社区医疗机构 | 150 | 150-1000 元 80%； 1000 元以上 90% |
与门诊慢特病共同使用一个年度限额为 15 万元。 | ||
县级 | 三级、二级、一级定点医疗机构 | 600 | 600-3000 元 65%； 3000 元以上 75% | |||
市级 | 二级、一级定点医疗 机构 | 600 | 600-3000 元 65%； 3000 元以上 75% | |||
三级定点医疗机构 | 1200 | 1200-5000 元 60%； 5000 元以上 70% | ||||
省级 | 一级定点医疗机构 | 600 | 600-3000 元 65%； 3000 元以上 75% | |||
三级非三甲、二级定点医疗机构 | 1200 | 1200-5000 元 60%； 5000 元以上 70% | ||||||
三级甲等医院 | 2000 | 2000-8000 元 55%； 8000 元以上 65% | ||||||
省外 | 乡镇卫生院、社区卫生服务中心 | 150 | 150-1000 元 80%； 1000 元以上 90% | |||||
一级医疗机构 | 600 | 600-3000 元 65%； 3000 元以上 75% | ||||||
三级非甲等、二级医疗机构 | 1200 | 1200-5000 元 60%； 5000 元以上 70% | ||||||
三级甲等、三级特等医院 | 2000 | 2000-8000 元 55%； 8000 元以上 65% | ||||||
备注：14 周岁以下(含 14 周岁)参保居民起付标准减半；其他参保居民年度内在市三级、 省二级及以上定点医疗机构第二次及以后住院，起付标准减半。 | ||||||||
大病保险 |
人员类别 | 合规自付医疗费用 （万元） |
报销比例 （%） |
支付限额 （万元） | ||||
普通城乡居民 |
1.1 万元 |
1.1 万元—10 万元（含 10 万元）部分，按 60%比例报销；10 万元以上部分，按 70%比例报销。 |
40 万元 | |||||
困难群众（特困人员、低保对象和返贫致贫人口） |
0.55 万元 |
0.55 万元-10 万元（含 10 万元）部分，按 65%比例报销;10 万元以上部分，按 75%比例报销。 | ||||||
医疗救助 |
人员类别 |
资助 参保 （元） |
门诊救助 |
住院救助 |
支付 限额 （元） | 倾斜救助 （元） | ||
起付线（元） | 救助比 例（保 险后合 规自付 费用） (%) |
起付线 （元） |
救助比例（保险后合规自付费用）(%) |
10000 | ||||
特困 人员 |
400 |
0 |
100% |
0 |
100% |
50000 | ||
孤儿 |
400 |
无 |
无 |
无 |
无 |
无 | ||
低保 对象 |
380 |
0 |
50% |
0 |
70% |
50000 | ||
低保边缘家庭成员 |
320 |
0 |
30% |
3500 |
65% |
20000 | ||
农村易返贫致贫人 口 |
380 |
0 |
30% |
3500 |
65% |
20000 | ||
因病致贫重病患者 |
0 |
0 |
30% |
9000 |
65% |
20000 | ||
脱贫享受政策户 |
380 |
无 |
无 |
无 |
无 |
无 | ||
丧失劳动能力的残疾人 |
320 |
无 |
无 |
无 |
无 |
无 | ||
困境儿童 |
320 |
无 |
无 |
无 |
无 |
无 | ||
备注：1.对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度 2. 对未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围；3. 资助参保金额为参加 2026 年度城乡居民医保个人缴费财政补助部分；4. 门诊救助病种包括以下 9 类:终末期肾病(门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病 (凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病 (门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、 Ⅰ型糖尿病 (门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核 (门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血 (门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。综合保障后政策范围内自付医疗费用.倾斜救助按此标准执行； | ||||||||