肝脏是恶性肿瘤最易发生转移的器官之一，多数患者由于原发病灶的病理特点以 及转移病灶的部位和数目不等，就诊时往往已失去外科手术指征，而化疗及放疗等疗效存在不满意。目前超声引导下射频消融对肝癌局部间质微创治疗，已成为临床非手术治疗领域中值得重视的一项新技术。

      9月26日，我院外科与超声科联合开展首例超声引导下对肝转移癌射频消融术，一次性消融3个病灶（手术时间，9月26日上午10时至12时30分）。肿瘤位置分别位于①肝右后叶，大小57x55mm②肝左叶近第二肝门处，大小36x30mm③右侧胸壁腋中线第4肋，大小26x23mm。穿刺均经右侧肋间进针，肝右后叶及右侧胸壁肿瘤距体表较近，穿刺相对容易；肝左叶近第二肝门处，肿瘤位置较深，距体表约为7.5cm，且其右侧为肝中静脉，左侧为肝左静脉，其前方为门静脉左支横部及失状部，选择穿刺部位十分困难，需既有利于术者穿刺，又要选择最短途径，最重要的是，要避免穿破上述血管，术者将穿刺深入肝脏后，需实时监测引导，调整穿刺针角度，避开门脉左支及肝静脉，又使穿刺针直达病灶中心部位。

      治疗要点：治疗中超声需实时观测肿瘤组织的变化，提醒术者适当改变消融针位置使治疗范围完全覆盖肿瘤，因局部组织产生微气泡呈强回声反射，有时可见弥散，后方可出现声影，致周围组织或针尖显示不清。故治疗顺序为先深部，后浅部，先近膈面后脏面，并且消融范围超出肿瘤周边0.5-1.0cm。  消融针退出后需立即观察消融过程中对正常肝组织及大血管是否有损害，肝内是否有明显出血，这正是超声的优势所在，其他影像仪器所无法达到的。

      另外消化系肿瘤转移至肝的途径多以经门静脉为主，肿瘤与门静脉之间多有侧枝血供，因此病灶好发于门静脉旁，为提防损伤大血管，布针位置稍远，常易造成血管旁治疗范围不足。另外来源于消化道的转移灶含有一定量的纤维组织，质地较硬，治疗时易造成开伞不顺利或不到位，因此重视准确定位及提高操作技巧是治疗成功的重要因素。

     超声对射频消融术后的评估：术后第二日患者复查超声，患者肝脏及胸壁肿瘤均已强化，CDFI:肿瘤内部均未见明显血流信号。（文献提示：肿瘤血管的存在和血供丰富处为肿瘤生长活跃的区域，利用超声观察到RFA后血供被阻断是病变良好转归的表现，应重视能量多普勒的应用，低速少血供表现有参考价值，追踪声像图改变及活检结果，显示RFA后肿瘤细胞坏死及纤维结缔组织增重多表现为偏强回声，肿瘤缩力，边界回声欠清晰。）  

     适应症：1.治疗早期肝癌单个结节<5cm或结节不超过三个的早期肝癌，属治愈性治疗；2.治疗复发性肝癌局部疗效好，简便易行，便于反复治疗；3.做为中大肝癌的姑股息性减瘤或止痛手段。

     禁忌症：1.严重的凝血功能障碍2.肝功能Child-pughC级3.严重的心肺肾功能损害4.恶病质5.安有心脏起搏器6.妊娠7.巨大肝癌或弥漫性肝癌8.严重黄疸、腹水者9.肿瘤贴近肝门、胃肠等器官，应谨慎防止发生胆漏和肠瘘。

 

     结论：超声引导下的射频消融治疗原发性肝癌具有安全、方便、价廉的特性，3cm以下肿瘤已完全可以通过射频消融毁损。超声引导下射频消融杀伤肿瘤较彻底，对机体损害较轻，，与手术相比优势是创伤小，治疗周期短，可反复治疗并可保存更多的正常肝组织。疗效确切而满意是目前治疗肝转移癌的有效方法。超声检查在射频消融术后肿瘤的监测方面可作为常规的术后复查工具。

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（西区超声科 张永祥）