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患 儿 姓 名性别出生年月患儿及家长（监护人）合影照（加盖经办机构骑缝章）身 份 证 号合作医疗证号家 庭 住 址家长（监护人）姓 名联系电话身份证号初 诊 医 院初诊诊断家长（监护人）申请本年度参合，初诊符合重大疾病救治条件，申请转诊至医院治疗。签名（手印）： 年 月 日统筹地区新农合经办机构初审意见签章： 联系电话：年 月 日救治医院专家组复审意见签名：年 月 日救治医院合管办意见签章： 联系电话：年 月 日注：1、此表一式4联，救治程序完成后分别由统筹地区新农合经办机构、民政部门、救治医院和患儿本人留存（新农合经办机构及民政部门联由救治医院每月连同《河南省农村儿童重大疾病救治资金结算申请表》一并提交统筹地区新农合经办机构）。2、申请人入院时需同时提交身份证（户口本）及合作医疗证原件、县级及以上医院的诊断证明及病历资料。